应激性溃疡及其防治策略方案

发布时间:2021-10-20 13:21:44

应激性溃疡及其 防治策略 应激性溃疡( ,)是机体在严重 应激状况下发生的急性胃和 十二指肠黏膜的糜烂,严重 者可以并发出血() 。合并的重 症病人,其死亡率可高达80%。 发生率 在休克、创伤、烧伤、重症感染、重 要脏器功能衰竭,以及多器官功能障 碍综合征()等严重应激情况下,患者 在数小时到数天内即可发生,内镜检 查:此类患者的发生率几乎可以高达 100%,发生率为2%~10%。 危重患者发生率 o颅脑创伤 10.4%~73.6% o大面积烧伤 18.9%~37.0% o脑血管意外 14.7%~55.6% o 43.5%~85.0% 发病机制 通常认为应激状态下三大因素对 的形成起主要作用 胃粘膜屏障功能削弱 胃粘膜损伤因子作用增强 神经内分泌失调 中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志 2002;82(14):1000-1001 胃粘液-碳酸氢盐屏障 胃液(≈2) 碳酸氢盐 粘液 粘液-碳酸氢盐 屏障(≈7.4) 临床表现 起病隐袭,部分患者出现 嗳气、反酸、腹痛、腹胀 等,但多无明显临床症状, 往往在出现呕血/黑便后才 被发现,因此常为的首发 症状及主要表现。 的诊断 主要依靠病史和临床表现, 对具有发生高危因素且出现 嗳气、反酸、腹痛等症状的 患者,应该高度警惕的可能 性。胃镜检查及X线钡餐透 视为确诊的重要手段。 的诊断 凡在严重应激状况下突然出现呕血、 黑便甚至休克者,应首先考虑 辅助检查 ?胃镜检查 ?选择性动脉造影 ?X线钡餐透视 ?放射性核素扫描 阳性率80%~90% 阳性率50%~77% 有活动性出血不宜进行 及胃镜特点 ?病变部位 胃体最多, 十二指肠、食管、空肠。 ?病变形态 缺血、充血水肿、 糜烂、溃疡、出血、穿孔。 胃镜所见 的预防与治疗 (一)一般性预防 ①对高危人群进行胃肠道早期监护 ?胃液 或胃黏膜。 ?胃液、呕吐物、大便潜血。 ②处理原发疾病、终止病理环节 ③维持*动力学稳定和水电酸碱*衡 ④早期肠内营养 ?刺激消化液和胃肠道激素的分泌,提高 免疫功能,促进胃肠蠕动 ?维持胃肠粘膜细胞结构与功能的完整性, 防止肠道细菌、内毒素移位 ?明显减少肠源性感染的发生 ?改善营养状况,防止并发症 ⑤应用谷氨酰胺 ?免疫及胃肠细胞能量来源 ?保护肠屏障功能 ?防止内毒素、菌群易位 ?提高免疫功能 的预防与治疗 (二)药物的应用 一般认为,具有以下一项危险因素以上 的患者应采取药物预防措施 o呼吸衰竭(机械通气超过72h) o凝血机制*荒昴谟邢岳Q窕蛏舷 化道出血史 o脊髓损伤 o评分≤10 o应用大剂量皮质激素 o烧伤面积>35% o器官移植,部分肝切除术 o多发伤(创伤程度积分≥16) o肝肾功能严重不全 对确诊或高度怀疑为者应立即 进行药物治疗 的预防与治疗 ①抑酸、抗酸与胃粘膜保护剂 ?抑酸剂 ?质子泵拮抗剂() 奥美拉唑(洛赛克)、兰索拉唑、潘拖拉唑 ?H2受体阻断剂(H2) 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁 ?黏膜保护剂 硫糖铝、米索前列醇 ?抗酸剂 氢氧化铝凝胶、5%碳酸氢 钠 ?的抑酸作用最强 其疗效 明显优于H2、抗酸剂和黏膜 保护剂 ?H2的疗效稍优于黏膜保护 剂和抗酸剂 但医源性肺炎 的发生率较高 ?黏膜保护剂 通过吸附胃蛋 白酶和胆酸、改善胃黏膜血流、 保护胃黏膜屏障来达到防治的 目的。由于对胃内酸度影响较 小,因此其医源性肺炎发生率 低?抗酸剂 已被黏膜保护剂取 代,临床应用逐渐减少 药物具体使用方法 ? 洛赛克40静滴,q12h,连续1~2周 ?胃粘膜保护剂 硫糖铝1g,~,连续4~6周 ?H2 ?西咪替丁 口服200或静滴400, ,连续4周 ?雷尼替丁 口服150或静滴50, ,连续3周 ?法莫替丁 口服20或静滴20, ,连续2周 20 16 溃疡发 12 生率% 8 4 0 17.9% 预防,胃内一 定要>4 0 胃内<4 ,, 胃内>4 ,1980,88(1)59-68 不同胃内时发生率 例数 39例 77例 发生率(%) < 4.0 > 4.0 55 0 18 0 . 1980;88(1):59 预防应激性溃疡,全面持久抑 酸是关键。 中国应激性溃疡防治建议 对严重创伤、高危人群应作为 预防的重点,应在疾病发生后 静脉滴注(如洛赛克40 q12h ), 使胃内迅速上升至4以上。 中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志 2002;82(14):1000-1001 的预防与治疗 ②微循环改善剂 ?莨菪碱类 ?前列腺素E1 ?硝酸甘油 的治疗 一旦发生病情凶险,必须 高度警惕、及早治疗。一 旦发现胃液呈咖啡色、鲜 红色或大便为柏油样,即 使生命体征*稳,也应立 即开始治疗。 一般治疗 ?适当应用止血剂,纠正凝血* ?放置胃管,充分引流胃液 ?加强营养支持,大量出血者应禁食 ?停用胃黏膜损害药物 ?维持有效血容量(输血、补液) 药物治疗 药物治疗的目的 ?迅速提高胃内,使之>6 ?迅速止血并防止溃疡进一 步出血 使胃内持续维持在6以上 可以 使胃蛋白酶失活,稳定已形成的血栓 持续阻止胃酸分泌 部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以正常进行 病灶处血栓形成是止血的关键, 而胃蛋白酶可以溶解血栓,但 胃蛋白酶的活性呈依赖性。胃 蛋白酶在为1~4时才有活性, 为4~6时失活,>6时被彻底破 坏。 与胃蛋白酶活性 ? 1 ~4 之间 ? 有两个最适, ? 可溶解血栓 ? =4时 ? 活性明显降低 ? >6时 ? 活性完全丧失 胃蛋白酶最大 活性 % 100 80 60 40 20 0 1234 胃液 1970 血小板的聚集对血栓形成起重要 作用。血小板聚集也呈高度的依 赖性,血小板在>6时才能聚集, 血小板聚集的最佳状态为

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